Če se je vam ali vašim bližnjim zaradi nepravočasnega in/ali neustreznega zdravljenja kovidne bolezni poslabšalo zdravje, izpolnite spodnji vprašalnik ali si natisnite vprašalnik v PDF obliki in nam ga pošljite po pošti. Zaupane osebne in zdravstvene podatke varujemo kot strogo zaupne. 

Med vnašanjem podatkov ne zapirajte in ne osvežujte strani, naprej in nazaj se premikajte z za-to določenimi gumbi. Za nasvet ali tehnično pomoč nas kontaktirajte na info@odgovoren-za-zdravje.si.