Če ste zaradi uporabe zaščitne maske utrpeli fizično ali duševno zdravstveno škodo, izpolnite spodnji vprašalnik ali si natisnite vprašalnik v PDF obliki in nam ga pošljite po pošti. Vprašalnik lahko izpolnite tudi za svojega otroka ali sorodnika (če imate njegovo soglasje ali ste zakoniti zastopnik). Seznam možnih težav zaradi maske je v tej prilogi. Zaupane osebne in zdravstvene podatke varujemo kot strogo zaupne. 

Med vnašanjem podatkov ne zapirajte in ne osvežujte strani, naprej in nazaj se premikajte z za-to določenimi gumbi. Za nasvet ali tehnično pomoč nas kontaktirajte na info@odgovoren-za-zdravje.si.