Prosimo, da vprašalnik izpolnite čim bolj natančno. Izpolnite ga lahko zase ali svojega mladoletnega otroka.

Ker nam je zelo pomembno, da zbiramo verodostojne podatke, vas lahko kontaktiramo za več informacij o vašem primeru. Poklicali vas bomo le v izrednih primerih, vsa ostala komunikacija bo potekala preko elektronske pošte.

Vsi osebni podatki bodo obdelani in varovani kot zaupni, v skladu s predpisi s področja varstva osebnih podatkovPodatke obdelujemo in varujemo v skladu z Zakonom o varstvu osebnih podatkov in v skladu z evropsko direktivo o GDPR - Directive 95/46/EC (General Data Protection Regulation) za namene verodostojnega zbiranja podatkov o (1) težavah zaradi uporabe zaščitnih mask in testiranja, (2) domnevnih neželenih učinkih po cepljenju in (3) pridobitev podatkov o postopku cepljenja ter za (4) namene komunikacije s prijaviteljem. Ker sem zavedamo, kako pomembna je varnost vaših podatkov, smo uvedli dodatne varnostne protokole. Vaše osebne podatke šifriramo, primeru pa določimo referenčno številko. Za več informacij glede varstva in obdelave podatkov si preberite preberite pogoje uporabe spletne strani..

Med izpolnjevanjem vprašalnika ne osvežite strani in ne zaprite brskalnika, da ne izgubite vnešenih podatkov.

Ime: *

Priimek: *

Telefonska številka (neobvezen podatek):

Vaš elektronski naslov: *

Izobrazba: *
—Please choose an option—osnovna šola ali manjpoklicna in srednja šolavišja in visoka šolauniverzitetna in specializacijamagisterij in več

Status: *
—Please choose an option—zaposlen za nedoločen časzaposlen za določen čashonorarno delosvoboden poklicsamozaposlenbrezposelnštudentšolar/dijakdrugo

Trenutno finančno stanje v družini: *
—Please choose an option—s sedanjimi dohodki živimo nadpovprečnos sedanjimi dohodki živimo brez težavs sedanjimi dohodki se prebijamo le s težavos sedanjimi dohodki brez pomoči ne moremo preživeti

Za koga poročate? *
zaseza mladoletnega otroka

Spol (osebe, za katero poročate): *
moškiženska

Letnica rojstva (osebe, za katero poročate): *

Potrjujem, da sem seznanjen in se strinjam s splošnimi pogoji uporabe spletne strani in varstva podatkov ter izjavljam, da vse osebne, zdravstvene in druge podatke v okviru te prijave posredujem popolnoma prostovoljno in jamčim za njihovo verodostojnost. *

Soglašam, da mi preko sistema za pošiljanje elektronskih sporočil pošiljate pomembne informacije in obvestila, od katerih se lahko kadarkoli odjavim. *

Kako pogosto se testirate? *
—Please choose an option—vsak danvsak drugi dandvakrat na tedenenkrat na tedenredkeje

Kako se najpogosteje testirate? *
—Please choose an option—preko nosne sluznicepreko sluznice ust

Ocenite v kolikšni meri se testirate zato, da potrdite da pri vas ni prisotnega virusa, kjer 1 pomeni, da se testirate zato, da izključite prisotnosti virusa SARS – COV 2, ocena 5 pa pomeni, da se testirate izključno zato, ker potrebujete potrdilo. *
12345

Stranskih učinkov invazivnega testiranja še ne poznamo dovolj dobro, vendar želimo tudi na področju testiranja vzpostaviti nek sistem, kjer bi se lahko beležili morebitni stranski učinki, ki lahko nastanejo po testiranju za prisotnost virusa SARS – COV 2. Prosimo vas, da v spodnje okence vnesete vse neželene učinke, ki ste jih pri testiranju zaznali. *
800