Prosimo, da vprašalnik izpolnite čim bolj natančno. Izpolnite ga lahko zase ali svojega mladoletnega otroka.

Ker nam je zelo pomembno, da zbiramo verodostojne podatke, vas lahko kontaktiramo za več informacij o vašem primeru. Poklicali vas bomo le v izrednih primerih, vsa ostala komunikacija bo potekala preko elektronske pošte.

Vsi osebni podatki bodo obdelani in varovani kot zaupni, v skladu s predpisi s področja varstva osebnih podatkovPodatke obdelujemo in varujemo v skladu z Zakonom o varstvu osebnih podatkov in v skladu z evropsko direktivo o GDPR - Directive 95/46/EC (General Data Protection Regulation) za namene verodostojnega zbiranja podatkov o (1) težavah zaradi uporabe zaščitnih mask in testiranja, (2) domnevnih neželenih učinkih po cepljenju in (3) pridobitev podatkov o postopku cepljenja ter za (4) namene komunikacije s prijaviteljem. Ker sem zavedamo, kako pomembna je varnost vaših podatkov, smo uvedli dodatne varnostne protokole. Vaše osebne podatke šifriramo, primeru pa določimo referenčno številko. Za več informacij glede varstva in obdelave podatkov si preberite preberite pogoje uporabe spletne strani..

Med izpolnjevanjem vprašalnika ne osvežite strani in ne zaprite brskalnika, da ne izgubite vnešenih podatkov.

Ime: *

Priimek: *

Telefonska številka (neobvezen podatek):

Vaš elektronski naslov: *

Izobrazba: *
—Please choose an option—osnovna šola ali manjpoklicna in srednja šolavišja in visoka šolauniverzitetna in specializacijamagisterij in več

Status: *
—Please choose an option—zaposlen za nedoločen časzaposlen za določen čashonorarno delosvoboden poklicsamozaposlenbrezposelnštudentšolar/dijakdrugo

Trenutno finančno stanje v družini: *
—Please choose an option—s sedanjimi dohodki živimo nadpovprečnos sedanjimi dohodki živimo brez težavs sedanjimi dohodki se prebijamo le s težavos sedanjimi dohodki brez pomoči ne moremo preživeti

Za koga poročate? *
zaseza mladoletnega otroka

Spol (osebe, za katero poročate): *
moškiženska

Letnica rojstva (osebe, za katero poročate): *

Potrjujem, da sem seznanjen in se strinjam s splošnimi pogoji uporabe spletne strani in varstva podatkov ter izjavljam, da vse osebne, zdravstvene in druge podatke v okviru te prijave posredujem popolnoma prostovoljno in jamčim za njihovo verodostojnost. *

Soglašam, da mi preko sistema za pošiljanje elektronskih sporočil pošiljate pomembne informacije in obvestila, od katerih se lahko kadarkoli odjavim. *

Ocenite vaše trenutno zdravstveno stanje na lestvici od 1 do 7, kjer 1 pomeni izjemno slabo zdravstveno stanje, 7 pa pomeni odlično zdravstveno stanje. *
1234567

Imate kakšno od navedenih bolezni? (možnih več odgovorov) *
visok krvni tlakastmaKOPB (kronična obstruktivna pljučna bolezen)diabetesanksiozne motnjeepilepsijaledvična bolezennimam nobene boleznidrugo

Kje nosite masko? (možnih več odgovorov) *
v službi/šoli ves časv službi/šoli - med določenimi opravkiv službi – med določenimi opravkimed opravki, ko grem v trgovino, pošto, …maske ne nosim skoraj nikoli

Koliko ur na dan v povprečju nosite masko? *
—Please choose an option—8 – 10 ur dnevno6 – 8 ur dnevno4 – 6 ur dnevno2 – 4 ure dnevnomanj kot dve uri dnevnomaske ne nosim skoraj nikoli

Katero vrsto maske uporabljate? *
—Please choose an option—medicinsko maskomasko iz blagaFFP2 maskoN95 maskokombinacijo navedenihmaske ne nosim skoraj nikolidrugo

V nadaljevanju so navedeni neželeni učinki, ki lahko opisujejo vaše stanje v obdobju, ko ste nosili zaščitno masko. Prosimo ocenite spremembe vašega zdravstvenega stanja, pri čemer ocena 1 pomeni, da ta neželen učinek pri vas sploh ni prisoten, ocena 5 pa pomeni, da je ta neželeni učinek pri vas prisoten zelo močno.

Telesne spremembe *

glavobol
12345

vrtoglavica
12345

omotičnost
12345

utrujenost
12345

zaspanost
12345

težave z dihanjem
12345

slabost
12345

bolečine v prsnem košu
12345

občutek izčrpanosti
12345

Psihološke spremembe *

nemir
12345

slaba koncentracija
12345

žalost
12345

Lokalne spremembe na obrazu *

kožne spremembe na predelu obraza, kjer nosite masko
12345

občutek toplote in vlage pod masko
12345

vnetja na predelu obraza, kjer nosite masko
12345

poškodbe na predelu obraza, kjer nosite masko
12345

mozoljavost na obrazu
12345

Druge spremembe *

motnje glasu (govorite glasneje)
12345

vnetja dlesni
12345

motnje vida, spremembe vidnega polja
12345

neprijeten zadah iz ust
12345

Če ste opazili še kakšen neželen učinek, ki ni naveden zgoraj, ga vpišite (neobvezen podatek):
800

V nadaljevanju so navedene spremembe v odnosu do sebe in okolice, ki lahko opisujejo vaše stanje v obdobju, ko je bil uveljavljen ukrep obveznega nošenja obraznih mask. Prosimo ocenite spremembe vašega odnosa do sebe in do okolice, pri čemer ocena 1 pomeni, da ta sprememba pri vas sploh ni prisotna, ocena 5 pa pomeni, da je ta sprememba pri vas prisotna zelo močno.

Spremembe v odnosu do sebe in okolice *

zavora pri pitju, dotikanju, praskanju,…
12345

masko zaznavam kot izgubo svobode in avtonomije
12345

masko zaznavam kot motnjo integritete
12345

masko zaznavam kot izgubo samoodločanja
12345

maska mi ustvarja paničen občutek
12345

V nadaljevanju so navedene spremembe v odnosu do dela, ki lahko opisujejo vaše stanje v obdobju, ko je bil uveljavljen ukrep obveznega nošenja obraznih mask. Prosimo ocenite spremembe vašega odnosa do sebe in do okolice, pri čemer ocena 1 pomeni, da ta sprememba pri vas sploh ni prisotna, ocena 5 pa pomeni, da je ta sprememba pri vas prisotna zelo močno.

Spremembe v odnosu do dela *

upad kognitivnih sposobnosti, slabša sposobnost razmišljanja
12345

slabša orientacija
12345

slabše psihomotorične sposobnosti
12345

slabša verbalna in neverbalna komunikacija
12345

slabša reaktivnost
12345

slabša odzivnost
12345

Se vam je zgodilo, da ste v obdobju, ko je bil uveljavljen ukrep obveznega nošenja obraznih mask doživeli sinkopo (padli skupaj)? *
DANE

Ali se vam zdi, da nošenje mask negativno vpliva na kvaliteto vašega življenja? *
DANE

Če DA, napišite zakaj?
800

Če želite, nam čim bolj jasno in jedrnato s svojimi besedami opišite težave in spremembe zdravstvenega in psihosocialnega stanja v času, ko je bil uveden ukrep obvezne nošnje mask. (neobvezen podatek)
800

Zelo vam bomo hvaležni, če lahko ta opis objavimo na naši spletni strani, da ljudi tudi na ta način osveščamo o postopkih cepljenja in negativnih posledicah.
Dovolim objavo z imenom in priimkom.Dovolim anonimno objavo brez imena in priimka.Ne dovolim objave.