Prosimo, da poročilo izpolnite čim bolj natančno. Izpolnite ga lahko zase, za pacienta ali za sorodnika (če je ta preminil/če ste skrbnik/če imate njegovo dovoljenje). Ob oddaji prijave na tej spletni strani dobite dokument s svojim poročilom o neželenih učinkih, ki ga lahko uporabite za uradno prijavo.

Ker nam je zelo pomembno, da zbiramo verodostojne podatke, vas lahko kontaktiramo za več informacij o vašem primeru.

Vsi osebni podatki bodo obdelani in varovani kot zaupni, v skladu s predpisi s področja varstva osebnih podatkovPodatke obdelujemo in varujemo v skladu z Zakonom o varstvu osebnih podatkov in v skladu z evropsko direktivo o GDPR - Directive 95/46/EC (General Data Protection Regulation) za namene verodostojnega zbiranja podatkov o (1) težavah zaradi uporabe zaščitnih mask in testiranja, (2) domnevnih neželenih učinkih po cepljenju in (3) pridobitev podatkov o postopku cepljenja ter za (4) namene komunikacije s prijaviteljem. Ker sem zavedamo, kako pomembna je varnost vaših podatkov, smo uvedli dodatne varnostne protokole. Vaše osebne podatke šifriramo, primeru pa določimo referenčno številko. Za več informacij glede varstva in obdelave podatkov si preberite preberite pogoje uporabe spletne strani..

Med izpolnjevanjem vprašalnika ne osvežite strani in ne zaprite brskalnika, da ne izgubite vnešenih podatkov. Naprej in nazaj po straneh vprašalnika se premikajte le z za to določenimi gumbi.

Za koga poročate? *ZaseZa sorodnikaZa pacienta

Vaš elektronski naslov: *

Potrjujem, da sem seznanjen in se strinjam s splošnimi pogoji uporabe spletne strani in varstva podatkov ter izjavljam, da vse osebne, zdravstvene in druge podatke v okviru te prijave posredujem popolnoma prostovoljno in jamčim za njihovo verodostojnost. Soglašam, da mi preko sistema za pošiljanje elektronskih sporočil pošiljate pomembne informacije in obvestila, od katerih se lahko kadarkoli odjavim. *

Potrjujem, da imam za prijavo zdravstvenih težav dovoljenje oz. soglasje osebe, za katero poročam, ali sem njen zakoniti zastopnik. Potrjujem, da je ta oseba seznanjena s pogoji uporabe spletne strani in varstva podatkov ter da je njena odločitev popolnoma prostovoljna. V primeru, da je ta oseba preminula, potrjujem, da sem zakoniti dedič te osebe, ali imam pooblastilo zakonitega dediča, in kot tak s svojim soglasjem lahko posredujem podatke o tej osebi. *

Zdravstvene težave po cepljenju pacient javi osebnemu zdravniku ali jih obravnavajo na urgenci oziroma ob hospitalizaciji. Ti zdravniki morajo, poleg nudenja zdravstvene oskrbe, vaše težave zabeležiti v zdravstveni karton kot morebiten neželen učinek cepljenja, in jih prijaviti pristojnim institucijamJavna agencija za zdravila in medicinske pripomočke (= JAZMP) in Nacionalni inštitut za javno zdravje (= NIJZ) zbirata poročila o domnevnih neželenih učinkih in si izmenjujeta podatke o varnosti, učinkovitosti in uporabi cepiv. JAZMP posreduje vsa poročila o neželenih učinkih v evropsko podatkovno bazo Evropske unije (= EudraVigilance).. Težave lahko prijavi tudi pacient sam neposredno na JAZMPJavna agencija za zdravila in medicinske pripomočke preko obrazca na njihovi spletni strani.

Ker veliko ljudi razočarano sporoča, da zdravniki njihovih težav ne obravnavajo dovolj resno, nam prosim zaupajte, kako je potekala obravnava vaših težav po cepljenju.

Ti podatki in vsa dodatna sporočila za nas v tej prijavi so v našo vednost in ne bodo vključeni v poročilo, ki ga boste na koncu prijave lahko shranili in uporabili za uradno prijavo neželenih učinkov pristojnim.

Pojasnilna dolžnost je nujna predpostavka za uresničevanje pravice do svobodnega odločanja o lastnem zdravju ter posledično za veljavnost privolitve v zdravljenje oz. soglasjaKo pacient v okviru zdravnikove pojasnilne dolžnosti prejme vse potrebne informacije, lahko sprejme informirano odločitev. Če se na podlagi prejetih informacij strinja s predlaganim posegom, tik pred cepljenjem podpiše soglasje.

Soglasje mora biti popolnoma prostovoljno in z ničemer pogojevano ali izsiljeno. S podpisom prevzame odgovornost za svojo odločitev in potrdi, da je seznanjen z delovanjem cepiva in možnimi tveganji, ter da je njegova odločitev prostovoljna., ki ga podpišete tik pred cepljenjem.

1. Ste pred cepljenjem preboleli Covid-19? *DaNeNi podatka

2. Ste bili pred oz. ob cepljenju negativni na PCR ali hitrem HAG testu? * Zakaj je to pomemben podatek?Da ste bili lahko bolj sigurni, da ste zdravi in niste v začetni fazi covida, kar bi znatno povečalo tveganje za zaplete po cepljenju.DaNisem se testiralNi podatka

3. Imate kronične bolezni? Katere?

4. Ocenite pojasnilno dolžnost, ki ste jo prejeli pred cepljenjem z oceno od 1 (nič mi niso povedali) do 5 (zelo so bili izčrpni in skrbni). *Pojasnilna dolžnostJe zakonska dolžnost zdravnika, da pacienta v neposrednem stiku in na njemu razumljiv način seznani s koristmi in tveganji cepljenja, mu predstavi možne neželene učinke in poda navodila, kako ravnati ob pojavu težav, ter odgovori na vprašanja in pomisleke pacienta. To dolžnost lahko opravi vsak zdravnik, ki ima dovolj znanja o cepljenju in zdravstvenem stanju posameznika, da jo lahko opravi odgovorno in kvalitetno.
12345

5. Ste pred cepljenjem podpisali soglasje? * Informirano soglasje oz. privolitev pacientaKo pacient v okviru zdravnikove pojasnilne dolžnosti prejme vse potrebne informacije, lahko sprejme informirano odločitev. Če se na podlagi prejetih informacij strinja s predlaganim posegom, tik pred cepljenjem podpiše soglasje.

Soglasje mora biti popolnoma prostovoljno in z ničemer pogojevano ali izsiljeno. S podpisom prevzame odgovornost za svojo odločitev in potrdi, da je seznanjen z delovanjem cepiva in možnimi tveganji, ter da je njegova odločitev prostovoljna.DaNeNe vem

6. Bi nam glede pojasnilne dolžnosti oz. vaše obravnave pred cepljenjem radi sporočili še kaj? (neobvezno)
800

1. S koliko odmerki cepiva proti Covid-19 ste bili cepljeni? *12345

2. Vpišite podatke o posameznih odmerkih * Zakaj moram vpisati podatke o vseh odmerkih?Ker je pomembno spremljati razvoj neželenih učinkov od začetka cepljenja, saj se resnost neželenih učinkov v nekaterih primerih stopnjuje. Prav tako moramo imeti podatke o vrsti cepiva za vse odmerke, saj ni nujno, da se človek za vse odmerke odloči za isto vrsto cepiva.

Te podatke imate na cepilnem kartončku. Ali imate vpogled/dostop do njega? *DaNeSuper, prepišite s kartončka vse spodnje podatke.Ti podatki so izredno pomembni, če je le možno, jih priskrbite. Če to nikakor ni možno, vpišite tisto, kar veste.

3. Akutne bolezni *

Ste imeli ob cepljenju kakšne znake akutnih bolezni (npr. prehlad, vročina, glavobol, alergija, srbečica, kožni izpuščaji, rana na želodcu ali dvanajsterniku…) več primerov akutnih bolezni

Vsak neželeni učinek izberite tako, da ga obkljukate. Če vaše težave ni na spodnjem seznamu neželenih učinkov, čisto spodaj na dnu seznama izberite druge težave in vpišite.

Na koraku 4 niste pri nobenem odmerku označili stranskih učinkov.

Bi nam glede tega seznama neželenih učinkov radi še karkoli sporočili? (neobvezno)
250

1. Ali ste po cepljenju zboleli za Covid-19? *DaNeNi podatka

2. Splošen opis težav po cepljenju *

Čim bolj jedrnato in jasno s svojimi besedami opišite potek dogodkov in svoje zdravstveno stanje pred in po cepljenju proti Covid-19.

1. Zdravstveno stanje in počutje pred cepljenjem
2. Zakaj ste se cepili
3. Zdravstveno stanje in počutje po cepljenju (opis dogajanja in zdravstvenih težav, morebitno poslabšanje obstoječih težav, kako je to vplivalo na vaše življenje, ukrepi in odzivi zdravnikov…)
4. Zdravstveno stanje in počutje sedaj (fizično in psihično)

3500

3. Dovoljenje za objavo opisa *

Zelo vam bomo hvaležni, če lahko ta opis objavimo na naši spletni strani, da ljudi tudi na ta način osveščamo o postopkih cepljenja in negativnih posledicah.

Dovolim objavo z imenom in priimkom.Dovolim anonimno objavo brez imena in priimka.Ne dovolim objave.

Preveri podatke v tem poročilu. Če opaziš napako, pojdi nazaj in jo popravi.

Prenesi in shrani svoje poročilo.

POMEMBNO: Svoje poročilo si obvezno prenesite in shranite sedaj, saj ga zaradi varnosti ne bomo pošiljali po elektronski pošti.

Shrani Word dokumentNatisni

Za prenos dokumenta v PDF obliki izberite možnost ‘Natisni’ in nato namesto izbora tiskalnika ‘Shrani kot PDF’.

Na elektronski naslov vam bomo poslali potrditev prejema vašega poročila o neželenih učinkih po cepljenju.

Bi nam radi še karkoli sporočili? (neobvezno)
250