1. SOGLASJE
Splošni pogoji uporabe spletne strani in varstvo podatkov ter podatki o cepljeni osebi
Prosimo, da poročilo izpolnite čim bolj natančno. Izpolnite ga lahko zase, za pacienta ali za sorodnika (če je ta preminil/če ste skrbnik/če imate njegovo dovoljenje). Ob oddaji prijave na tej spletni strani dobite dokument s svojim poročilom o neželenih učinkih, ki ga lahko uporabite za uradno prijavo.
Ker nam je zelo pomembno, da zbiramo verodostojne podatke, vas lahko kontaktiramo za več informacij o vašem primeru. Poklicali vas bomo le v izrednih primerih, vsa ostala komunikacija bo potekala preko elektronske pošte.
Vsi osebni podatki bodo obdelani in varovani kot zaupni, v skladu s predpisi s področja varstva osebnih podatkov Podatke obdelujemo in varujemo v skladu z Zakonom o varstvu osebnih podatkov in v skladu z evropsko direktivo o GDPR - Directive 95/46/EC (General Data Protection Regulation) za namene verodostojnega zbiranja podatkov o (1) težavah zaradi uporabe zaščitnih mask in testiranja, (2) domnevnih neželenih učinkih po cepljenju in (3) pridobitev podatkov o postopku cepljenja ter za (4) namene komunikacije s prijaviteljem. Ker sem zavedamo, kako pomembna je varnost vaših podatkov, smo uvedli dodatne varnostne protokole . Vaše osebne podatke šifriramo, primeru pa določimo referenčno številko. Za več informacij glede varstva in obdelave podatkov si preberite preberite pogoje uporabe spletne strani . .
Med izpolnjevanjem vprašalnika ne osvežite strani in ne zaprite brskalnika, da ne izgubite vnešenih podatkov.
Potrjujem , da sem seznanjen in se strinjam s splošnimi pogoji uporabe spletne strani in varstva podatkov ter izjavljam , da vse osebne, zdravstvene in druge podatke v okviru te prijave posredujem popolnoma prostovoljno in jamčim za njihovo verodostojnost.
Za koga poročate? Zase Za sorodnika Za pacienta
Vaš elektronski naslov:
Soglašam , da mi preko sistema za pošiljanje elektronskih sporočil pošiljate pomembne informacije in obvestila, od katerih se lahko kadarkoli odjavim.
1 Potrjujem , da imam za prijavo zdravstvenih težav dovoljenje oz. soglasje osebe, za katero poročam, ali sem njen zakoniti zastopnik. Potrjujem, da je ta oseba seznanjena s pogoji uporabe spletne strani in varstva podatkov ter da je njena odločitev popolnoma prostovoljna. V primeru, da je ta oseba preminula, potrjujem, da sem zakoniti dedič te osebe, ali imam pooblastilo zakonitega dediča, in kot tak s svojim soglasjem lahko posredujem podatke o tej osebi.
2. URADNA PRIJAVA
Koga od pristojnih ste o neželenih učinkih po cepljenju že obvestili in njihov odziv
Zdravstvene težave po cepljenju pacient javi osebnemu zdravniku ali jih obravnavajo na urgenci oziroma ob hospitalizaciji . Ti zdravniki morajo, poleg nudenja zdravstvene oskrbe, vaše težave zabeležiti v zdravstveni karton kot morebiten neželen učinek cepljenja, in jih prijaviti pristojnim institucijam Javna agencija za zdravila in medicinske pripomočke (= JAZMP) in Nacionalni inštitut za javno zdravje (= NIJZ) zbirata poročila o domnevnih neželenih učinkih in si izmenjujeta podatke o varnosti, učinkovitosti in uporabi cepiv. JAZMP posreduje vsa poročila o neželenih učinkih v evropsko podatkovno bazo Evropske unije (= EudraVigilance). . Težave lahko prijavi tudi pacient sam neposredno na JAZMP Javna agencija za zdravila in medicinske pripomočke preko obrazca na njihovi spletni strani.
Ker veliko ljudi razočarano sporoča, da zdravniki njihovih težav ne obravnavajo dovolj resno, nam prosim zaupajte, kako je potekala obravnava vaših težav po cepljenju .
4. Bi nam glede obravnave neželenih učinkov radi sporočili še kaj?
3. SPLOŠNO
Pomembne informacije o prebolelosti, testiranju, cepljenju proti gripi, alergijah, kroničnih boleznih in redno uporabljenih zdravilih
Vsi spodnji dejavniki lahko pomenijo večje tveganje za zaplete po cepljenju. Zdravnik mora razpolagati z natančnimi informacijami glede vašega zdravstvenega stanja in vas mora v sklopu pojasnilne dolžnosti Je zakonska dolžnost zdravnika, da pacienta v neposrednem stiku in na njemu razumljiv način seznani s koristmi in tveganji cepljenja, mu predstavi možne neželene učinke in poda navodila, kako ravnati ob pojavu težav, ter odgovori na vprašanja in pomisleke pacienta. To dolžnost lahko opravi vsak zdravnik, ki ima dovolj znanja o cepljenju in zdravstvenem stanju posameznika, da jo lahko opravi odgovorno in kvalitetno. še posebej opozoriti na spodnje dejavnike, in jih skupaj z mnogimi drugimi upoštevati tako pri izbiri cepiva, kot tudi pri oceni varnosti in primernosti cepljenja za vas osebno.
Pojasnilna dolžnost je nujna predpostavka za uresničevanje pravice do svobodnega odločanja o lastnem zdravju ter posledično za veljavnost privolitve v zdravljenje oz. soglasja Ko pacient v okviru zdravnikove pojasnilne dolžnosti prejme vse potrebne informacije, lahko sprejme informirano odločitev. Če se na podlagi prejetih informacij strinja s predlaganim posegom, tik pred cepljenjem podpiše soglasje. , ki ga podpišete tik pred cepljenjem.
1. Imate kakšne alergije? Da Ne Ni podatka
Komentar:
2. Imate kakšne kronične bolezni? (npr. migrene, degenerativni artritis, osteoporoza…) Zakaj je to pomemben podatek? Ker kronične bolezni lahko povečajo tveganje za zaplete po cepljenju ali cepljenje poslabša obstoječo kronično bolezen. Primeri kroničnih bolezni
migrena
luskavica
paradontoza - vnetje obzobnih tkiv
povišan holesterol - hiperholesterolemija
glavkom - povečan pritisk v očesu
alkoholiki (zaradi obremenjenih ali okvarjenih jeter, razširjenih ven v požiralniku)
kadilci
HIV pozitivni ljudje
razširjene vene na nogah (in odprte rane - ulkusi, na nogah zaradi tega)
policistični jajčniki
druge hormonske motnje
degenerativni artritis
osteoporoza
fibromialgija - kronična bolečina v mišicah in mehkih tkivih
epilepsija
kronično povečani mandlji pri otrocih
povečana žrelnica (otroci, ki nenehno dihajo čez usta)
kronično vnetje želodca
kronično vnetje sinusov
kronično vnetje jeter - hepatitis B in C
kronično vnetje očesne veznice - konjuktivitis
kronično vnetje pokostnice - osteomielitis
kronično vnetna črevesna bolezen KVČB - ulcerozni kolitis, Chronova bolezen
azbestoza pljuč (nalaganje azbesta v pljučih pri okoljski izpostavljenosti azbestu)
amiloidoza - beljakovinski sprimki v organih in tkivih
sarkoidoza
drugo...
Da Ne Ni podatka
Komentar:
3. Ali dlje časa redno oz. pogosto uporabljate kakšna zdravila? (tudi zdravila brez recepta, zdravila rastlinskega izvora, homeopatska zdravila, rekreacijske droge in prehranska dopolnila). Da Ne Ni podatka
Komentar:
4. Se cepite proti gripi? Da Ne Ni podatka
Komentar:
5. Ste pred cepljenjem preboleli Covid-19? Da, potrjeno s testom (PCR ali protitelesa). Mislim da, vendar testa PCR ali za protitelesa nisem naredil. Ne da bi vedel, tudi testa za protitelesa nisem naredil. Ne, nisem imel protiteles. Ni podatka
Komentar:
6. Ali spadate v rizično skupino glede Covid-19? Da Ne Ne vem
Komentar:
7. Ste bili pred oz. ob cepljenju negativni na PCR ali hitrem HAG testu? Zakaj je to pomemben podatek? Da ste bili lahko bolj sigurni, da ste zdravi in niste v začetni fazi covida, kar bi znatno povečalo tveganje za zaplete po cepljenju. Da Nisem se testiral Ni podatka
Komentar:
8. Ocenite pojasnilno dolžnost, ki ste jo prejeli pred cepljenjem z oceno od 1 (nič mi niso povedali) do 5 (zelo so bili izčrpni). Pojasnilna dolžnost Je zakonska dolžnost zdravnika, da pacienta v neposrednem stiku in na njemu razumljiv način seznani s koristmi in tveganji cepljenja, mu predstavi možne neželene učinke in poda navodila, kako ravnati ob pojavu težav, ter odgovori na vprašanja in pomisleke pacienta. To dolžnost lahko opravi vsak zdravnik, ki ima dovolj znanja o cepljenju in zdravstvenem stanju posameznika, da jo lahko opravi odgovorno in kvalitetno. 1 2 3 4 5
Komentar:
9. Ste pred cepljenjem podpisali soglasje? Informirano soglasje oz. privolitev pacienta Ko pacient v okviru zdravnikove pojasnilne dolžnosti prejme vse potrebne informacije, lahko sprejme informirano odločitev. Če se na podlagi prejetih informacij strinja s predlaganim posegom, tik pred cepljenjem podpiše soglasje. Da Ne Ne vem
Komentar:
4. POROČILO
Splošni podatki o odmerkih in zdravstveno stanje ob cepljenju
1. S koliko odmerki cepiva proti Covid-19 ste bili cepljeni? 1 2 3 4 5
2. Vpišite podatke o posameznih odmerkih Zakaj moram vpisati podatke o vseh odmerkih? Ker je pomembno spremljati razvoj neželenih učinkov od začetka cepljenja, saj se resnost neželenih učinkov v nekaterih primerih stopnjuje. Prav tako moramo imeti podatke o vrsti cepiva za vse odmerke, saj ni nujno, da se človek za vse odmerke odloči za isto vrsto cepiva.
Te podatke imate na cepilnem kartončku. Ali imate vpogled/dostop do njega? Da Ne Super, prepišite s kartončka vse spodnje podatke. Ti podatki so izredno pomembni, če je le možno, jih priskrbite. Če to nikakor ni možno, vpišite tisto, kar veste.
1. Odmerek Datum cepljenja
(če ne veste točnega datuma, vpišite približen datum)
Ime cepiva Pfizer/BioNTech (Comirnaty) Astra Zeneca/EU (AstraZeneca, Vaxzevria) Moderna (COVID-19 Vaccine Moderna, Spikevax) Johnson & Johnson (COVID-19 Vaccine Janssen) RDIF (Sputnik V) China National Biotec Group (Sinovac)
Neželeni učinki Da Ne Ni podatka
Serijska številka cepiva Kaj je to in kje je? To je številka serije(= več stekleničk cepiva) določene vrste cepiva, ki je bila narejena ob istem času pod istimi pogoji. Napisana je na cepilnem kartončku.
Ime in priimek zdravnika cepitelja
Zdravstvena ustanova
Država Okolje je lahko sprožilec oz. vzrok vaših zdravstvenih težav. , kjer se je pojavil neželeni učinekSlovenija Afganistan Alandski otoki Albanija Alžirija Ameriška Samoa Andora Angola Angvila Antarktika Antigva in Barbuda Argentina Armenija Aruba Avstralija Avstrija Azerbajdžan Bahami Bahrajn Bangladeš Barbados Belgija Belize Belorusija Benin Bermudi Bocvana Bolgarija Bolivija, Večnacionalna država Bonaire, Sveti Evstahij in Saba Bosna in Hercegovina Bouvetov otok Božični otok Brazilija Britansko ozemlje v Indijskem oceanu Brunej, Država Burkina Faso Burundi Butan Ciper Cookovi otoki Curaçao Čad Češka Čile Črna gora Danska Deviški otoki Združenih držav Deviški otoki, Britanski Dominika Dominikanska republika Džibuti Egipt Ekvador Ekvatorialna Gvineja Eritreja Estonija Etiopija Falklandski otoki (Malvini) Ferski otoki Fidži Filipini Finska Francija Francoska Gvajana Francoska južna ozemlja Francoska Polinezija Gabon Gambija Gana Gibraltar Grčija Grenada Grenlandija Gruzija Guernsey Gvadelup Gvajana Gvam Gvatemala Gvineja Gvineja Bissau Haiti Heardov otok in McDonaldovi otoki Honduras Hongkong Hrvaška Indija Indonezija Irak Iran, Islamska republika Irska Islandija Italija Izrael Jamajka Japonska Jemen Jersey Jordanija Južna Afrika Južna Georgija in Južni Sandwichevi otoki Južni Sudan Kajmanji otoki Kambodža Kamerun Kanada Katar Kazahstan Kenija Kirgizistan Kiribati Kitajska Kokosovi (Keelingovi otoki) Kolumbija Komori Kongo Kongo, Demokratična republika Koreja, Demokratična ljudska republika Koreja, Republika Kosovo* Kostarika Kuba Kuvajt Laoška ljudska demokratična republika Latvija Lesoto Libanon Liberija Libija Lihtenštajn Litva Luksemburg Macau Madagaskar Madžarska Makedonija, Nekdanja jugoslovanska republika (SURS za diseminacijo uporablja ime Makedonija) Malavi Maldivi Malezija Mali Malta Manjši zunanji otoki Združenih držav Maroko Marshallovi otoki Martinik Mavretanija Mavricij Mayotte Mehika Mjanmar Moldavija, Republika Monako Mongolija Monserat Mozambik Namibija Nauru Nemčija Nepal NERAZVRŠČENO Niger Nigerija Nikaragva Niue Nizozemska Norveška Nova Kaledonija Nova Zelandija Oman Otok Man Otok Norfolk Otoki Turks in Caicos Ozemeljska skupnost Sveti Bartolomej Pakistan Palav Palestina, Država Panama Papuanska Nova Gvineja Paragvaj Peru Pitcairn Poljska Portoriko Portugalska Reunion Romunija Ruanda Ruska federacija Salomonovi otoki Salvador Samoa San Marino Saudova Arabija Sejšeli Senegal Severni Marijanski otoki Sierra Leone Singapur Sirska arabska republika Slonokoščena obala Slovaška Slovenija Somalija Srbija Srednjeafriška republika Sudan Surinam Svalbard in Jan Mayen Svazi Sveta Helena, Ascension in Tristan da Cunha Sveta Lucija Sveta Peter in Mihael Sveti Krištof in Nevis Sveti Martin (francoski del) Sveti Martin (nizozemski del) Sveti sedež (Vatikanska mestna država) Sveti Tomaž in Princ Sveti Vincencij in Grenadine Španija Šrilanka Švedska Švica Tadžikistan Tajska Tajvan, Kitajska provinca Tanzanija, Združena republika Togo Tokelav Tonga Trinidad in Tobago Tunizija Turčija Turkmenistan Tuvalu Uganda Ukrajina Urugvaj Uzbekistan Vanuatu Venezuela, Bolivarska republika Vietnam Vzhodni Timor Wallis in Futuna Zahodna Sahara Zambija Združene države Združene države Mikronezije Združeni arabski emirati Združeno kraljestvo Zelenortski otoki Zimbabve
2. Odmerek Datum cepljenja
(če ne veste točnega datuma, vpišite približen datum)
Ime cepiva Pfizer/BioNTech (Comirnaty) Astra Zeneca/EU (AstraZeneca, Vaxzevria) Moderna (COVID-19 Vaccine Moderna, Spikevax) Johnson & Johnson (COVID-19 Vaccine Janssen) RDIF (Sputnik V) China National Biotec Group (Sinovac)
Neželeni učinki Da Ne Ni podatka
Serijska številka cepiva Kaj je to in kje je? To je številka serije(= več stekleničk cepiva) določene vrste cepiva, ki je bila narejena ob istem času pod istimi pogoji. Napisana je na cepilnem kartončku.
Ime in priimek zdravnika cepitelja
Zdravstvena ustanova
Država Okolje je lahko sprožilec oz. vzrok vaših zdravstvenih težav. , kjer se je pojavil neželeni učinekSlovenija Afganistan Alandski otoki Albanija Alžirija Ameriška Samoa Andora Angola Angvila Antarktika Antigva in Barbuda Argentina Armenija Aruba Avstralija Avstrija Azerbajdžan Bahami Bahrajn Bangladeš Barbados Belgija Belize Belorusija Benin Bermudi Bocvana Bolgarija Bolivija, Večnacionalna država Bonaire, Sveti Evstahij in Saba Bosna in Hercegovina Bouvetov otok Božični otok Brazilija Britansko ozemlje v Indijskem oceanu Brunej, Država Burkina Faso Burundi Butan Ciper Cookovi otoki Curaçao Čad Češka Čile Črna gora Danska Deviški otoki Združenih držav Deviški otoki, Britanski Dominika Dominikanska republika Džibuti Egipt Ekvador Ekvatorialna Gvineja Eritreja Estonija Etiopija Falklandski otoki (Malvini) Ferski otoki Fidži Filipini Finska Francija Francoska Gvajana Francoska južna ozemlja Francoska Polinezija Gabon Gambija Gana Gibraltar Grčija Grenada Grenlandija Gruzija Guernsey Gvadelup Gvajana Gvam Gvatemala Gvineja Gvineja Bissau Haiti Heardov otok in McDonaldovi otoki Honduras Hongkong Hrvaška Indija Indonezija Irak Iran, Islamska republika Irska Islandija Italija Izrael Jamajka Japonska Jemen Jersey Jordanija Južna Afrika Južna Georgija in Južni Sandwichevi otoki Južni Sudan Kajmanji otoki Kambodža Kamerun Kanada Katar Kazahstan Kenija Kirgizistan Kiribati Kitajska Kokosovi (Keelingovi otoki) Kolumbija Komori Kongo Kongo, Demokratična republika Koreja, Demokratična ljudska republika Koreja, Republika Kosovo* Kostarika Kuba Kuvajt Laoška ljudska demokratična republika Latvija Lesoto Libanon Liberija Libija Lihtenštajn Litva Luksemburg Macau Madagaskar Madžarska Makedonija, Nekdanja jugoslovanska republika (SURS za diseminacijo uporablja ime Makedonija) Malavi Maldivi Malezija Mali Malta Manjši zunanji otoki Združenih držav Maroko Marshallovi otoki Martinik Mavretanija Mavricij Mayotte Mehika Mjanmar Moldavija, Republika Monako Mongolija Monserat Mozambik Namibija Nauru Nemčija Nepal NERAZVRŠČENO Niger Nigerija Nikaragva Niue Nizozemska Norveška Nova Kaledonija Nova Zelandija Oman Otok Man Otok Norfolk Otoki Turks in Caicos Ozemeljska skupnost Sveti Bartolomej Pakistan Palav Palestina, Država Panama Papuanska Nova Gvineja Paragvaj Peru Pitcairn Poljska Portoriko Portugalska Reunion Romunija Ruanda Ruska federacija Salomonovi otoki Salvador Samoa San Marino Saudova Arabija Sejšeli Senegal Severni Marijanski otoki Sierra Leone Singapur Sirska arabska republika Slonokoščena obala Slovaška Slovenija Somalija Srbija Srednjeafriška republika Sudan Surinam Svalbard in Jan Mayen Svazi Sveta Helena, Ascension in Tristan da Cunha Sveta Lucija Sveta Peter in Mihael Sveti Krištof in Nevis Sveti Martin (francoski del) Sveti Martin (nizozemski del) Sveti sedež (Vatikanska mestna država) Sveti Tomaž in Princ Sveti Vincencij in Grenadine Španija Šrilanka Švedska Švica Tadžikistan Tajska Tajvan, Kitajska provinca Tanzanija, Združena republika Togo Tokelav Tonga Trinidad in Tobago Tunizija Turčija Turkmenistan Tuvalu Uganda Ukrajina Urugvaj Uzbekistan Vanuatu Venezuela, Bolivarska republika Vietnam Vzhodni Timor Wallis in Futuna Zahodna Sahara Zambija Združene države Združene države Mikronezije Združeni arabski emirati Združeno kraljestvo Zelenortski otoki Zimbabve
3. Odmerek Datum cepljenja
(če ne veste točnega datuma, vpišite približen datum)
Ime cepiva Pfizer/BioNTech (Comirnaty) Astra Zeneca/EU (AstraZeneca, Vaxzevria) Moderna (COVID-19 Vaccine Moderna, Spikevax) Johnson & Johnson (COVID-19 Vaccine Janssen) RDIF (Sputnik V) China National Biotec Group (Sinovac)
Neželeni učinki Da Ne Ni podatka
Serijska številka cepiva Kaj je to in kje je? To je številka serije(= več stekleničk cepiva) določene vrste cepiva, ki je bila narejena ob istem času pod istimi pogoji. Napisana je na cepilnem kartončku.
Ime in priimek zdravnika cepitelja
Zdravstvena ustanova
Država Okolje je lahko sprožilec oz. vzrok vaših zdravstvenih težav. , kjer se je pojavil neželeni učinekSlovenija Afganistan Alandski otoki Albanija Alžirija Ameriška Samoa Andora Angola Angvila Antarktika Antigva in Barbuda Argentina Armenija Aruba Avstralija Avstrija Azerbajdžan Bahami Bahrajn Bangladeš Barbados Belgija Belize Belorusija Benin Bermudi Bocvana Bolgarija Bolivija, Večnacionalna država Bonaire, Sveti Evstahij in Saba Bosna in Hercegovina Bouvetov otok Božični otok Brazilija Britansko ozemlje v Indijskem oceanu Brunej, Država Burkina Faso Burundi Butan Ciper Cookovi otoki Curaçao Čad Češka Čile Črna gora Danska Deviški otoki Združenih držav Deviški otoki, Britanski Dominika Dominikanska republika Džibuti Egipt Ekvador Ekvatorialna Gvineja Eritreja Estonija Etiopija Falklandski otoki (Malvini) Ferski otoki Fidži Filipini Finska Francija Francoska Gvajana Francoska južna ozemlja Francoska Polinezija Gabon Gambija Gana Gibraltar Grčija Grenada Grenlandija Gruzija Guernsey Gvadelup Gvajana Gvam Gvatemala Gvineja Gvineja Bissau Haiti Heardov otok in McDonaldovi otoki Honduras Hongkong Hrvaška Indija Indonezija Irak Iran, Islamska republika Irska Islandija Italija Izrael Jamajka Japonska Jemen Jersey Jordanija Južna Afrika Južna Georgija in Južni Sandwichevi otoki Južni Sudan Kajmanji otoki Kambodža Kamerun Kanada Katar Kazahstan Kenija Kirgizistan Kiribati Kitajska Kokosovi (Keelingovi otoki) Kolumbija Komori Kongo Kongo, Demokratična republika Koreja, Demokratična ljudska republika Koreja, Republika Kosovo* Kostarika Kuba Kuvajt Laoška ljudska demokratična republika Latvija Lesoto Libanon Liberija Libija Lihtenštajn Litva Luksemburg Macau Madagaskar Madžarska Makedonija, Nekdanja jugoslovanska republika (SURS za diseminacijo uporablja ime Makedonija) Malavi Maldivi Malezija Mali Malta Manjši zunanji otoki Združenih držav Maroko Marshallovi otoki Martinik Mavretanija Mavricij Mayotte Mehika Mjanmar Moldavija, Republika Monako Mongolija Monserat Mozambik Namibija Nauru Nemčija Nepal NERAZVRŠČENO Niger Nigerija Nikaragva Niue Nizozemska Norveška Nova Kaledonija Nova Zelandija Oman Otok Man Otok Norfolk Otoki Turks in Caicos Ozemeljska skupnost Sveti Bartolomej Pakistan Palav Palestina, Država Panama Papuanska Nova Gvineja Paragvaj Peru Pitcairn Poljska Portoriko Portugalska Reunion Romunija Ruanda Ruska federacija Salomonovi otoki Salvador Samoa San Marino Saudova Arabija Sejšeli Senegal Severni Marijanski otoki Sierra Leone Singapur Sirska arabska republika Slonokoščena obala Slovaška Slovenija Somalija Srbija Srednjeafriška republika Sudan Surinam Svalbard in Jan Mayen Svazi Sveta Helena, Ascension in Tristan da Cunha Sveta Lucija Sveta Peter in Mihael Sveti Krištof in Nevis Sveti Martin (francoski del) Sveti Martin (nizozemski del) Sveti sedež (Vatikanska mestna država) Sveti Tomaž in Princ Sveti Vincencij in Grenadine Španija Šrilanka Švedska Švica Tadžikistan Tajska Tajvan, Kitajska provinca Tanzanija, Združena republika Togo Tokelav Tonga Trinidad in Tobago Tunizija Turčija Turkmenistan Tuvalu Uganda Ukrajina Urugvaj Uzbekistan Vanuatu Venezuela, Bolivarska republika Vietnam Vzhodni Timor Wallis in Futuna Zahodna Sahara Zambija Združene države Združene države Mikronezije Združeni arabski emirati Združeno kraljestvo Zelenortski otoki Zimbabve
4. Odmerek Datum cepljenja
(če ne veste točnega datuma, vpišite približen datum)
Ime cepiva Pfizer/BioNTech (Comirnaty) Astra Zeneca/EU (AstraZeneca, Vaxzevria) Moderna (COVID-19 Vaccine Moderna, Spikevax) Johnson & Johnson (COVID-19 Vaccine Janssen) RDIF (Sputnik V) China National Biotec Group (Sinovac)
Neželeni učinki Da Ne Ni podatka
Serijska številka cepiva Kaj je to in kje je? To je številka serije(= več stekleničk cepiva) določene vrste cepiva, ki je bila narejena ob istem času pod istimi pogoji. Napisana je na cepilnem kartončku.
Ime in priimek zdravnika cepitelja
Zdravstvena ustanova
Država Okolje je lahko sprožilec oz. vzrok vaših zdravstvenih težav. , kjer se je pojavil neželeni učinekSlovenija Afganistan Alandski otoki Albanija Alžirija Ameriška Samoa Andora Angola Angvila Antarktika Antigva in Barbuda Argentina Armenija Aruba Avstralija Avstrija Azerbajdžan Bahami Bahrajn Bangladeš Barbados Belgija Belize Belorusija Benin Bermudi Bocvana Bolgarija Bolivija, Večnacionalna država Bonaire, Sveti Evstahij in Saba Bosna in Hercegovina Bouvetov otok Božični otok Brazilija Britansko ozemlje v Indijskem oceanu Brunej, Država Burkina Faso Burundi Butan Ciper Cookovi otoki Curaçao Čad Češka Čile Črna gora Danska Deviški otoki Združenih držav Deviški otoki, Britanski Dominika Dominikanska republika Džibuti Egipt Ekvador Ekvatorialna Gvineja Eritreja Estonija Etiopija Falklandski otoki (Malvini) Ferski otoki Fidži Filipini Finska Francija Francoska Gvajana Francoska južna ozemlja Francoska Polinezija Gabon Gambija Gana Gibraltar Grčija Grenada Grenlandija Gruzija Guernsey Gvadelup Gvajana Gvam Gvatemala Gvineja Gvineja Bissau Haiti Heardov otok in McDonaldovi otoki Honduras Hongkong Hrvaška Indija Indonezija Irak Iran, Islamska republika Irska Islandija Italija Izrael Jamajka Japonska Jemen Jersey Jordanija Južna Afrika Južna Georgija in Južni Sandwichevi otoki Južni Sudan Kajmanji otoki Kambodža Kamerun Kanada Katar Kazahstan Kenija Kirgizistan Kiribati Kitajska Kokosovi (Keelingovi otoki) Kolumbija Komori Kongo Kongo, Demokratična republika Koreja, Demokratična ljudska republika Koreja, Republika Kosovo* Kostarika Kuba Kuvajt Laoška ljudska demokratična republika Latvija Lesoto Libanon Liberija Libija Lihtenštajn Litva Luksemburg Macau Madagaskar Madžarska Makedonija, Nekdanja jugoslovanska republika (SURS za diseminacijo uporablja ime Makedonija) Malavi Maldivi Malezija Mali Malta Manjši zunanji otoki Združenih držav Maroko Marshallovi otoki Martinik Mavretanija Mavricij Mayotte Mehika Mjanmar Moldavija, Republika Monako Mongolija Monserat Mozambik Namibija Nauru Nemčija Nepal NERAZVRŠČENO Niger Nigerija Nikaragva Niue Nizozemska Norveška Nova Kaledonija Nova Zelandija Oman Otok Man Otok Norfolk Otoki Turks in Caicos Ozemeljska skupnost Sveti Bartolomej Pakistan Palav Palestina, Država Panama Papuanska Nova Gvineja Paragvaj Peru Pitcairn Poljska Portoriko Portugalska Reunion Romunija Ruanda Ruska federacija Salomonovi otoki Salvador Samoa San Marino Saudova Arabija Sejšeli Senegal Severni Marijanski otoki Sierra Leone Singapur Sirska arabska republika Slonokoščena obala Slovaška Slovenija Somalija Srbija Srednjeafriška republika Sudan Surinam Svalbard in Jan Mayen Svazi Sveta Helena, Ascension in Tristan da Cunha Sveta Lucija Sveta Peter in Mihael Sveti Krištof in Nevis Sveti Martin (francoski del) Sveti Martin (nizozemski del) Sveti sedež (Vatikanska mestna država) Sveti Tomaž in Princ Sveti Vincencij in Grenadine Španija Šrilanka Švedska Švica Tadžikistan Tajska Tajvan, Kitajska provinca Tanzanija, Združena republika Togo Tokelav Tonga Trinidad in Tobago Tunizija Turčija Turkmenistan Tuvalu Uganda Ukrajina Urugvaj Uzbekistan Vanuatu Venezuela, Bolivarska republika Vietnam Vzhodni Timor Wallis in Futuna Zahodna Sahara Zambija Združene države Združene države Mikronezije Združeni arabski emirati Združeno kraljestvo Zelenortski otoki Zimbabve
5. Odmerek Datum cepljenja
(če ne veste točnega datuma, vpišite približen datum)
Ime cepiva Pfizer/BioNTech (Comirnaty) Astra Zeneca/EU (AstraZeneca, Vaxzevria) Moderna (COVID-19 Vaccine Moderna, Spikevax) Johnson & Johnson (COVID-19 Vaccine Janssen) RDIF (Sputnik V) China National Biotec Group (Sinovac)
Neželeni učinki Da Ne Ni podatka
Serijska številka cepiva Kaj je to in kje je? To je številka serije(= več stekleničk cepiva) določene vrste cepiva, ki je bila narejena ob istem času pod istimi pogoji. Napisana je na cepilnem kartončku.
Ime in priimek zdravnika cepitelja
Zdravstvena ustanova
Država Okolje je lahko sprožilec oz. vzrok vaših zdravstvenih težav. , kjer se je pojavil neželeni učinekSlovenija Afganistan Alandski otoki Albanija Alžirija Ameriška Samoa Andora Angola Angvila Antarktika Antigva in Barbuda Argentina Armenija Aruba Avstralija Avstrija Azerbajdžan Bahami Bahrajn Bangladeš Barbados Belgija Belize Belorusija Benin Bermudi Bocvana Bolgarija Bolivija, Večnacionalna država Bonaire, Sveti Evstahij in Saba Bosna in Hercegovina Bouvetov otok Božični otok Brazilija Britansko ozemlje v Indijskem oceanu Brunej, Država Burkina Faso Burundi Butan Ciper Cookovi otoki Curaçao Čad Češka Čile Črna gora Danska Deviški otoki Združenih držav Deviški otoki, Britanski Dominika Dominikanska republika Džibuti Egipt Ekvador Ekvatorialna Gvineja Eritreja Estonija Etiopija Falklandski otoki (Malvini) Ferski otoki Fidži Filipini Finska Francija Francoska Gvajana Francoska južna ozemlja Francoska Polinezija Gabon Gambija Gana Gibraltar Grčija Grenada Grenlandija Gruzija Guernsey Gvadelup Gvajana Gvam Gvatemala Gvineja Gvineja Bissau Haiti Heardov otok in McDonaldovi otoki Honduras Hongkong Hrvaška Indija Indonezija Irak Iran, Islamska republika Irska Islandija Italija Izrael Jamajka Japonska Jemen Jersey Jordanija Južna Afrika Južna Georgija in Južni Sandwichevi otoki Južni Sudan Kajmanji otoki Kambodža Kamerun Kanada Katar Kazahstan Kenija Kirgizistan Kiribati Kitajska Kokosovi (Keelingovi otoki) Kolumbija Komori Kongo Kongo, Demokratična republika Koreja, Demokratična ljudska republika Koreja, Republika Kosovo* Kostarika Kuba Kuvajt Laoška ljudska demokratična republika Latvija Lesoto Libanon Liberija Libija Lihtenštajn Litva Luksemburg Macau Madagaskar Madžarska Makedonija, Nekdanja jugoslovanska republika (SURS za diseminacijo uporablja ime Makedonija) Malavi Maldivi Malezija Mali Malta Manjši zunanji otoki Združenih držav Maroko Marshallovi otoki Martinik Mavretanija Mavricij Mayotte Mehika Mjanmar Moldavija, Republika Monako Mongolija Monserat Mozambik Namibija Nauru Nemčija Nepal NERAZVRŠČENO Niger Nigerija Nikaragva Niue Nizozemska Norveška Nova Kaledonija Nova Zelandija Oman Otok Man Otok Norfolk Otoki Turks in Caicos Ozemeljska skupnost Sveti Bartolomej Pakistan Palav Palestina, Država Panama Papuanska Nova Gvineja Paragvaj Peru Pitcairn Poljska Portoriko Portugalska Reunion Romunija Ruanda Ruska federacija Salomonovi otoki Salvador Samoa San Marino Saudova Arabija Sejšeli Senegal Severni Marijanski otoki Sierra Leone Singapur Sirska arabska republika Slonokoščena obala Slovaška Slovenija Somalija Srbija Srednjeafriška republika Sudan Surinam Svalbard in Jan Mayen Svazi Sveta Helena, Ascension in Tristan da Cunha Sveta Lucija Sveta Peter in Mihael Sveti Krištof in Nevis Sveti Martin (francoski del) Sveti Martin (nizozemski del) Sveti sedež (Vatikanska mestna država) Sveti Tomaž in Princ Sveti Vincencij in Grenadine Španija Šrilanka Švedska Švica Tadžikistan Tajska Tajvan, Kitajska provinca Tanzanija, Združena republika Togo Tokelav Tonga Trinidad in Tobago Tunizija Turčija Turkmenistan Tuvalu Uganda Ukrajina Urugvaj Uzbekistan Vanuatu Venezuela, Bolivarska republika Vietnam Vzhodni Timor Wallis in Futuna Zahodna Sahara Zambija Združene države Združene države Mikronezije Združeni arabski emirati Združeno kraljestvo Zelenortski otoki Zimbabve
Komentar:
3. Akutne bolezni
Ste imeli ob cepljenju kakšne znake akutnih bolezni (npr. prehlad, vročina, glavobol, alergija, srbečica, kožni izpuščaji, rana na želodcu ali dvanajsterniku…) več primerov akutnih bolezni
kakšne večje poškodbe v zadnjem mesecu (zlomi kosti, operacije, itd.)...
zanohtnica, obnohtnica (vnetje tkiva ob nohtu, največkrat zaradi poškodbe)
ekcem
koprivnica
nejasna srbečica kože
šen - erizipel
razni turi na koži
mastitis pri doječih mamicah
herpes zoster
herpes na ustnici (simplex)
putika
pogosto krvaveče rane (ulkusi) želodca ali dvanajsternika
granulom zoba
akutno vnetje dlesni
akutno vnetje mehurja (cistitis) ali jajčnikov
akutno vnetje ušesa
akutno vnetje sinusov
in drugo
Komentar:
4. Sočasno uporabljena zdravila
Ste v času cepljenja in v času, preden/ko so se pojavili neželeni učinki, jemali (še) kakšna zdravila poleg tistih, ki jih uporabljate že dlje časa redno, oz. pogosto? (tudi zdravila brez recepta, zdravila rastlinskega izvora, homeopatska zdravila, rekreacijske droge in prehranska dopolnila).
Komentar:
5. Nosečnost ali dojenje
Ste bili v času cepljenja noseči ali ste dojili?
Komentar:
6. NEŽELENI UČINKI
Seznam in opis neželenih učinkov
Sedaj boste naredili seznam vseh neželenih učinkov oz. simptomov po vsakem odmerku.
Vsakega posebej dodajte s klikom na ‘Dodaj neželen učinek’ in ga opišite s pomočjo obrazca. Če je možno, jih dodajate v časovnem zaporedju od prvega do zadnjega, kot so se pojavljali.
Izbirajte jih iz seznama, razporejeni so po kategorijah.
Tu si lahko ogledate seznam do sedaj zabeleženih neželenih učinkov cepiv proti Covid-19, ki so na izbiro v tem obrazcu: SEZNAM NEŽELENIH UČINKOV LOKALNI (okoli mesta vboda) SPLOŠNI POSLABŠANJE OBSTOJEČE BOLEZNI BOLEČINE HORMONSKE SPREMEMBE (krvni sladkor, menstruacija, potenje) DIHALA MOTNJE ČUTIL PARALIZA IN DRUGE MOTNJE ŽIVČNEGA SISTEMA KOŽA OTEKLINE TREBUH (prebavila, jetra...) SRCE KRVNI STRDKI - TROMBOZA MOŽGANI, KRVAVITVE PSIHOLOŠKE SPREMEMBE DRUGI NEŽELENI UČINKI (ki jih ne morete razvrstiti v zgornje kategorije)
Če neželenega učinka ne morete razvrstiti v nobeno kategorijo, izberito zadnjo možnost ‘DRUGI NEŽELENI UČINKI (ki jih ne morete razvrstiti v zgornje kategorije)’ in ga vpišite sami.
Na koraku 4 niste pri nobenem odmerku označili stranskih učinkov.
1. Odmerek
Neželeni učinek 1
Neželeni učinek 2
Neželeni učinek 3
Neželeni učinek 4
Neželeni učinek 5
Neželeni učinek 6
Neželeni učinek 7
Neželeni učinek 8
Neželeni učinek 9
Neželeni učinek 10
Dodaj neželen učinek Odstrani zadnji neželen učinek
Komentar:
2. Odmerek
Neželeni učinek 1
Neželeni učinek 2
Neželeni učinek 3
Neželeni učinek 4
Neželeni učinek 5
Neželeni učinek 6
Neželeni učinek 7
Neželeni učinek 8
Neželeni učinek 9
Neželeni učinek 10
Dodaj neželen učinek Odstrani zadnji neželen učinek
Komentar:
3. Odmerek
Neželeni učinek 1
Neželeni učinek 2
Neželeni učinek 3
Neželeni učinek 4
Neželeni učinek 5
Neželeni učinek 6
Neželeni učinek 7
Neželeni učinek 8
Neželeni učinek 9
Neželeni učinek 10
Dodaj neželen učinek Odstrani zadnji neželen učinek
Komentar:
4. Odmerek
Neželeni učinek 1
Neželeni učinek 2
Neželeni učinek 3
Neželeni učinek 4
Neželeni učinek 5
Neželeni učinek 6
Neželeni učinek 7
Neželeni učinek 8
Neželeni učinek 9
Neželeni učinek 10
Dodaj neželen učinek Odstrani zadnji neželen učinek
Komentar:
5. Odmerek
Neželeni učinek 1
Neželeni učinek 2
Neželeni učinek 3
Neželeni učinek 4
Neželeni učinek 5
Neželeni učinek 6
Neželeni učinek 7
Neželeni učinek 8
Neželeni učinek 9
Neželeni učinek 10
Dodaj neželen učinek Odstrani zadnji neželen učinek
Komentar:
7. PREVERI PODATKE
Preveri podatke v tem poročilu. Če opaziš napako, pojdi nazaj in jo popravi.
OSEBNI IN KONTAKTNI PODATKI
Ime:
Priimek:
Spol:
Rojstni datum:
Email:
Telefon:
Cepljena oseba:
Prijavitelj:
POROČILO O NEŽELENIH UČINKIH CEPLJENJA PROTI COVID-19
Podatki o cepljeni osebi
Začetnici imena in priimka
Spol
Letnica rojstva
Starost (ob pojavu NU)
Opomba: Zaradi varnosti na tem poročilu ni drugih osebnih in kontaktnih podatkov, te hranijo pooblaščene osebe v društvu. Če boste to poročilo oddali pristojnim osebam (osebnemu zdravniku ali neposredno na JAZMP), jim jih sporočite.
Splošno
Kaj?
Odgovor
Podrobnosti
Komentar
Alergije
/
Kronične bolezni
/
Zdravila (redno/dlje časa)
/
Cepljenje proti gripi
/
Prebolelost Covid 19
Rizična skupina glede Covid 19
PCR ali HAG test pred cepljenjem
POROČILO O NEŽELENIH UČINKIH
Podatki o vseh odmerkih
Odmerek
Datum
Vrsta cepiva
Neželeni učinki
Serijska številka cepiva
Zdravnik cepitelj
Zdravstvena ustanova
Država pojavitve neželenega učinka
Zdravstveno stanje pred/ob cepljenju
Odmerek
1
Podrobnosti
2
Podrobnosti
3
Podrobnosti
Komentar
Akutne bolezni
Dodatna zdravila v času cepljenja
Nosečnost ali dojenje
Odmerek
4
Podrobnosti
5
Podrobnosti
Komentar
Akutne bolezni
Dodatna zdravila v času cepljenja
Nosečnost ali dojenje
OPIS TEŽAV PO CEPLJENJU
Covid-19 po cepljenju
Opis težav:
SEZNAM NEŽELENIH UČINKOV
1. ODMEREK
Zap. št.
Vrsta NU
Dodaten opis
Začetek
Trajanje
Ukrep
Izid
Posledica
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
2. ODMEREK
Zap. št.
Vrsta NU
Dodaten opis
Začetek
Trajanje
Ukrep
Izid
Posledica
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
3. ODMEREK
Zap. št.
Vrsta NU
Dodaten opis
Začetek
Trajanje
Ukrep
Izid
Posledica
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
4. ODMEREK
Zap. št.
Vrsta NU
Dodaten opis
Začetek
Trajanje
Ukrep
Izid
Posledica
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
5. ODMEREK
Zap. št.
Vrsta NU
Dodaten opis
Začetek
Trajanje
Ukrep
Izid
Posledica
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Prenesi in shrani svoje poročilo.
POMEMBNO: Svoje poročilo si obvezno prenesite in shranite sedaj, saj ga zaradi varnosti ne bomo pošiljali po elektronski pošti.
Shrani Word dokument Natisni
Za prenos dokumenta v PDF obliki izberite možnost ‘Natisni’ in nato namesto izbora tiskalnika ‘Shrani kot PDF’.
8. Zaključi in pošlji poročilo
Na elektronski naslov vam bomo poslali potrditev prejema vašega poročila o neželenih učinkih po cepljenju. Preverite tudi nezaželeno pošto in zavihek ‘Promocije’.
Če potrditvenega sporočila niste prejeli, nam pišite na info@odgovoren-za-zdravje.si, da preverimo, če smo vaše poročilo res prejeli.
Bi nam radi še karkoli sporočili? (neobvezno)
