1. OSEBNI PODATKI IN SOGLASJE
Prosimo, da poročilo izpolnite čim bolj natančno. Izpolnite ga lahko zase, za pacienta ali za sorodnika (če je ta preminil/če ste skrbnik/če imate njegovo dovoljenje). Ob oddaji prijave na tej spletni strani dobite dokument s svojim poročilom o neželenih učinkih, ki ga lahko uporabite za uradno prijavo.
Ker nam je zelo pomembno, da zbiramo verodostojne podatke, vas lahko kontaktiramo za več informacij o vašem primeru. Vsi osebni podatki bodo obdelani in varovani kot zaupni, v skladu s predpisi s področja varstva osebnih podatkov ..
Za koga poročate? * Zase Za sorodnika Za pacienta
Vaš elektronski naslov: *
Potrjujem , da sem seznanjen in se strinjam s splošnimi pogoji uporabe spletne strani in varstva podatkov ter izjavljam , da vse osebne, zdravstvene in druge podatke v okviru te prijave posredujem popolnoma prostovoljno in jamčim za njihovo verodostojnost. Soglašam , da mi preko sistema za pošiljanje elektronskih sporočil pošiljate pomembne informacije in obvestila, od katerih se lahko kadarkoli odjavim. *
Potrjujem , da imam za prijavo zdravstvenih težav dovoljenje oz. soglasje osebe, za katero poročam, ali sem njen zakoniti zastopnik. Potrjujem, da je ta oseba seznanjena s pogoji uporabe spletne strani in varstva podatkov ter da je njena odločitev popolnoma prostovoljna. V primeru, da je ta oseba preminula, potrjujem, da sem zakoniti dedič te osebe, ali imam pooblastilo zakonitega dediča, in kot tak s svojim soglasjem lahko posredujem podatke o tej osebi. *
4. ZDRAVSTVENO STANJE PO CEPLJENJU
Za cepiva proti Covid-19 je zahtevano dodatno spremljanje varnosti, kar pomeni, da morajo zdravstveni delavci vsaj še 2 leti po cepljenju bolj skrbno in natančno spremljati zdravje ljudi in prijaviti vse zdravstvene težave, za katere obstaja vsaj najmanjši sum, da bi bile lahko povezane s cepljenjem, da lahko pristojni to preučijo in upoštevajo pri dopolnitvah študij o varnosti cepiv.
Seznam najpogostejših in najhujših neželenih učinkov po cepljenju najdete TUKAJ .
1. Ali ste po cepljenju zboleli za Covid-19? * Da Ne Ni podatka
2. Opis težav po cepljenju *
Čim bolj jedrnato in jasno opišite svoje zdravstveno stanje in počutje po cepljenju: potek dogodkov (tudi časovni okvir) , zdravstvene težave in morebitno poslabšanje obstoječih težav, kako je to vplivalo na vaše življenje, ukrepi in odzivi zdravnikov…
3500
3. Opišite najhujše neželene učinke *
Kdaj po cepljenju so se začele zdravstvene težave?
na dan cepljenja v roku enega tedna v roku enega meseca v roku treh mesecev kasneje
Koliko časa so trajale?
do en dan do enega tedna do dveh tednov do enega meseca dlje
Kakšen je (bil) izid oz. posledica najhujših neželenih učinkov?
popolno okrevanje brez posledic v okrevanju, se izboljšuje nič ni bolje, še traja smrt hujše ali dolgotrajnejše posledice
4. Svoje telo najbolje poznate vi sami. Kako zelo ste prepričani, da so vaše težave posledica cepljenja? Ocenite na lestvici od 1 (močno dvomim) do 5 (popolnoma sem prepričan). * 1 2 3 4 5
5. Opišite svoje zdravstveno stanje in počutje SEDAJ (fizično in psihično) *
3500
6. Dovoljenje za objavo opisa *
Zelo vam bomo hvaležni, če lahko opis vaših zdravstvenih težav objavimo na naši spletni strani, da ljudi tudi na ta način osveščamo o možnih negativnih posledicah cepljenja.
Dovolim objavo z imenom in priimkom. Dovolim anonimno objavo brez imena in priimka. Ne dovolim objave.
5. PREVERI PODATKE
Preveri podatke v tem poročilu. Če opaziš napako, pojdi nazaj in jo popravi.
Podatki o cepljeni osebi
Začetnici imena in priimka
Spol
Letnica rojstva
Starost (ob pojavu NU)
Opomba: Zaradi varnosti na tem poročilu ni drugih osebnih in kontaktnih podatkov, te hranijo pooblaščene osebe v društvu. Če boste to poročilo oddali pristojnim osebam (osebnemu zdravniku ali neposredno na JAZMP), jim jih sporočite.
POROČILO O NEŽELENIH UČINKIH
Podatki o vseh odmerkih
Odmerek
Datum
Vrsta cepiva
Neželeni učinki
Serijska številka cepiva
Komentar:
ZDRAVSTVENO STANJE PRED CEPLJENJEM
Opis
Nosečnost ali dojenje v času cepljenja
ZDRAVSTVENO STANJE PO CEPLJENJU
Prebolelost Covid-19 po cepljenju
Potek bolezni
Dolgotrajne posledice
Opis težav po cepljenju:
Opis najhujših neželenih učinkov:
Začetek
Trajanje
Izid/posledice
Podrobnosti
Opis trenutnega zdravstvenega stanja:
Prenesi in shrani svoje poročilo.
POMEMBNO: Svoje poročilo si obvezno prenesite in shranite sedaj, saj ga zaradi varnosti ne bomo pošiljali po elektronski pošti.
Shrani Word dokument Natisni
Za prenos dokumenta v PDF obliki izberite možnost ‘Natisni’ in nato namesto izbora tiskalnika ‘Shrani kot PDF’.
3. DODATNE INFORMACIJE
POJASNILNA DOLŽNOST IN SOGLASJE Pojasnilna dolžnost je zakonska dolžnost zdravnika, da pacienta pred cepljenjem v neposrednem stiku in na njemu razumljiv način seznani s koristmi in tveganji cepljenja glede na njegovo zdravstveno stanje , mu predstavi možne neželene učinke in poda navodila, kako ravnati ob pojavu težav, ter odgovori na vprašanja in pomisleke pacienta. Če se pacient na podlagi prejetih informacij strinja s predlaganim posegom, tik pred cepljenjem podpiše soglasje , s katerim prevzame odgovornost za svojo odločitev in potrdi, da je seznanjen z delovanjem cepiva in možnimi tveganji, ter da je njegova odločitev prostovoljna.
1. Ocenite pojasnilno dolžnost, ki ste jo prejeli pred cepljenjem z oceno od 1 (nič mi niso povedali) do 5 (zelo so bili izčrpni in skrbni). Pojasnilna dolžnost Je zakonska dolžnost zdravnika, da pacienta v neposrednem stiku in na njemu razumljiv način seznani s koristmi in tveganji cepljenja, mu predstavi možne neželene učinke in poda navodila, kako ravnati ob pojavu težav, ter odgovori na vprašanja in pomisleke pacienta. To dolžnost lahko opravi vsak zdravnik, ki ima dovolj znanja o cepljenju in zdravstvenem stanju posameznika, da jo lahko opravi odgovorno in kvalitetno. 1 2 3 4 5
2. Ste pred cepljenjem podpisali soglasje? Informirano soglasje oz. privolitev pacienta Ko pacient v okviru zdravnikove pojasnilne dolžnosti prejme vse potrebne informacije, lahko sprejme informirano odločitev. Če se na podlagi prejetih informacij strinja s predlaganim posegom, tik pred cepljenjem podpiše soglasje. Da Ne Ne vem
3. Bi nam glede vaše obravnave pred cepljenjem radi sporočili še kaj? 800
URADNA PRIJAVA DOMNEVNIH NEŽELENIH UČINKOV
Zdravstvene težave po cepljenju pacient javi osebnemu zdravniku ali jih obravnavajo na urgenci oziroma ob hospitalizaciji . Ti zdravniki morajo, poleg nudenja zdravstvene oskrbe, vaše težave zabeležiti v zdravstveni karton kot morebiten neželen učinek cepljenja, in jih prijaviti pristojnim institucijam Javna agencija za zdravila in medicinske pripomočke (= JAZMP) in Nacionalni inštitut za javno zdravje (= NIJZ) zbirata poročila o domnevnih neželenih učinkih in si izmenjujeta podatke o varnosti, učinkovitosti in uporabi cepiv. JAZMP posreduje vsa poročila o neželenih učinkih v evropsko podatkovno bazo Evropske unije (= EudraVigilance). . Težave lahko prijavi tudi pacient sam neposredno na JAZMP Javna agencija za zdravila in medicinske pripomočke preko obrazca na njihovi spletni strani.
1. Katere pristojne institucije ste o svojih težavah po cepljenju že obvestili? Nikogar Osebni zdravnik Neželeni učinek so obravnavali na urgenci ali ob hospitalizaciji JAZMP preko njihovega obrazca na spletni strani
2. Kako ste zadovoljni s skrbnostjo in strokovnostjo obravnave vaših težav PO cepljenju in odnosom zdravnikov na lestvici od 1 (zelo nezadovoljen) do 5 (zelo zadovoljen). 1 2 3 4 5
3. Bi nam glede obravnave neželenih učinkov radi sporočili še kaj? (neobvezno) 800
